様式第1号(第4条関係)
松山市野外活動センター使用許可申請書

年　　月　　日
公益財団法人松山市・文化スポーツ振興財団
理事長　本田　元広　様

団体名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　
　　下記のとおり松山市野外活動センターの使用を申請します。
使用目的	　	
使用責任者	氏名	　	住所	連絡先　　　　	
使用期間	入所日時	年　　月　　日(　)午前　　時　　分
午後　　時　　分	日帰り	
	退所日時	年　　月　　日(　)午前　　時　　分
午後　　時　　分	泊　日	
使用者数	区分	幼小学生	中学生	高校生	大学生	一般	総計	
	人数	　	　	　	　	　	
人	
団体種別	1　青少年団体　2　地域子ども会　3　家族　4　職場
5　学校など(幼保・小・中・高・大・各種)　6　その他	
使用項目	施設	　	
	寝具	　	
	備品等	　	
実費徴収品目	　	

許可番号　第　号	　	
	　	　	　	
年　　月　　日